Angiographie (Gefäßdarstellung):

  • 0 Antworten
  • 6516 Aufrufe
*

harmsi

Angiographie (Gefäßdarstellung):
« Antwort #1 am: Januar 04, 2006, 22:28:27 Nachmittag »
Angiographie (Gefäßdarstellung):
Die Angiographie ist ein Röntgenverfahren, mit dem die Blutgefäße, die das Gehirn oder Rückenmark versorgen, dargestellt werden können. Die klassische Angiographie über einen Katheter ist in den letzten Jahren teilweise ersetzt worden durch computertomographische oder kernspintomographische Angiographietechniken, die nicht eingreifend sind. Die Katheterangio-graphie wird heute in einer computerbearbeiteten Form, der sogenannten digitalen Subtrakti-onsangiographie ausgeführt, bei der nur die Arterien und Venen zur Darstellung kommen, ohne daß der Knochen sichtbar ist und die Gefäße verdeckt. Eine moderne Angiographieanlage kann simultane Aufnahmen in 2 Ebenen (seitliche Ansicht und Vorderansicht) durchführen (Abb. 1).

Abb. 1: Moderne 2-Ebenen-Angiographie. Durch gleichzeitige Anfertigung von Angiographieserien in 2 Ebenen kann die zur Untersuchung erforderliche Kontrastmittelmenge halbiert werden, die Untersuchungszeit wird kürzer.

Meistens dient die Angiographie der Vorbereitung eines Eingriffes, d.h. sie geht einer minimal-invasiven oder operativen Therapie voraus, für deren Planung sehr genaue Detailkenntnisse des Gefäßsystems erforderlich sind.
Hauptsächlich wird die diagnostische Angiographie eingesetzt wenn der Verdacht auf eine der folgenden Erkrankungen besteht.:

Engstellung der hirnversorgenden Halsarterien (Stenosen der vorderen oder hinteren Halsschlagadern) oder an den Hirngefäßen selbst (vordere, mittlere oder hintere Hirnarterie, Arteria basilaris). Gefäßverschlüsse der Hals- oder Hirnarterien bei z.B. Schlaganfall Venen- und Sinusvenenthrombosen, falls in der Kernspintomographie oder Computertomographie nicht sicher nachzuweisen Aussackungen von Hals- oder Hirngefäßen (sog. Aneurysmen) Gefäßfehlbildungen (arterio-venöse Gefäßmissbildungen oder Malformationen, arterio-venöse Fisteln) Klärung unklarer Hirnblutungen. Entzündliche Erkrankungen der Hirngefäße (sog. Vaskulitis) Gefäßreiche Tumoren vor Embolisationen (Verödung der Tumorgefäße).
Ein Tag vor dem Eingriff werden Laboruntersuchungen zur Funktion der Schilddrüse und Niere vorgenommen, um Schäden dieser Organe auszuschließen. Zur Vorbereitung der Angiographie wird zunächst die - zumeist rechte - Leiste rasiert und desinfiziert. Anschließend wird der Patient mit Tüchern steril abgedeckt und es erfolgt eine örtliche Betäubung. Jetzt erfolgt die Punktion der Beinschlagader in der Leiste mit einer Hohlnadel, durch welche weitgehend schmerzfrei zunächst ein Führungsdraht und dann eine sogenannte Schleuse - ein vorüberge-hender Zugang - in die Schlagader vorgeschoben wird (Abb. 2).

Abb. 2: Die Schleuse in die rechte Leistenarterie ist bereits gelegt worden (Pfeil linke Bildhälfte). Es kann darüber jetzt der 90 cm lange Katheter eingeführt und in die zu untersuchende Arterie vorgeschoben werden (rechte Bildhälfte).
Unter Röntgenkontrolle wird nun ein Katheter durch die Becken- und Körperschlagader hindurch bis in die für die Diagnose der Erkrankung wichtigen Gefäße vorgeführt. Neben den seltener untersuchten Rückenmarksarterien sind dies meist die vorderen und hinteren hirnversor-genden Halsarterien (Abb. 3, sogenannte Karotisarterie und Vertebralisarterie), die aus der Körperhauptschlagader unmittelbar oberhalb des Herzens (aus dem Aortenbogen) entspringen. 


Abb. 3: 3D-Rekonstruktionsaufnahme der Halsarterien in schräg linksseitiger Aufsicht (oberes Bild). 
Aortenbogenmodell mit Verlauf des Führungskatheters in der rechten Halsschlagader (linke Bildhälfte unten) und Ansicht mehrerer unterschiedlich geformter Katheter zum Navigieren in die Halsarterien.

Von der Katheterposition in den Halsarterien (Abb.4) können Arterien und Venen des Gehirns dargestellt werden.  Sind noch weitere Details zu untersuchen, kann man mit einem etwa 1 Millimeter dicken kleinen Katheter (Mikrokatheter), der durch den großen Führungskatheter vorgeschoben wird, auch einzelne Hirnarterien aufsuchen und durch Kontrastmitteleinspritzung im Röntgenbild sichtbar machen. Während der Einspritzung des Kontrastmittels muß für ca. 15 Sekunden die Luft angehalten werden, damit die Blutgefäße im Röntgenbild ohne Bewegungs-störungen scharf abgebildet werden. Gleichzeitig entsteht ein Sekunden andauerndes Wärme- oder Hitzegefühl im Hals oder am Kopf, manchmal mit Blitzen vor den Augen.
Nach Abschluß der Untersuchung wird zunächst der Katheter und dann die Schleuse entfernt, die Einstichstelle abgedrückt, bis sie nicht mehr blutet, und für mehrere Stunden ein Druckver-band angelegt. Solange muß der Patient ruhig im Bett liegen bleiben, die Punktionsstelle ist nach dieser Zeit durch einen stabilen Gewebepfropf verschlossen.


Abb. 4: Durch eine Rotationsangiographie gewonnene dreidimensionale Darstellung der Gefäße einer Hirnhälfte. Es können voneinander getrennt die Arterien (linke Bildhälfte) und die Venen (rechte Bildhälfte) dargestellt werden.

Als Komplikationen können Allergien auf das Kontrastmittel auftreten, die extrem selten auch tödlich verlaufen können (bei einer von 10 bis 20.000 Untersuchungen). Das durchschnittliche Risiko für bleibende Schäden durch Embolie etwa in Form von Lähmungen liegt bei 0,3 % der Untersuchungen, bei Patienten mit schwerer Arteriosklerose kann das Risiko auf annähernd 1 % steigen.
Mit der Angiographie können z. B. Engstellen der Halsgefäße (Stenosen), Gefäßverschlüsse (z.B. beim Schlaganfall), Aussackungen von Hals- oder Hirngefäßen (Aneurysmen), Gefäßmißbildungen (Fisteln, arterio-venöse Fehlbildungen) oder Tumore dargestellt und beurteilt werden. Dies kann für die Diagnosestellung und die Planung einer eventuell notwendigen Operation oder minimal-invasiven Behandlung (siehe Kap. Endovaskuläre Gefäßinterventionen) notwendig sein.

A. Temporärer Karotis-Okklusionstest
Bei diesem Test wird die innere Halsschlagader einer Seite für 20 Minuten mit einem Ballon verschlossen. Gleichzeitig werden mit einer Ultraschalluntersuchung die Hirngefäße (TCD = Transkranielle Doppler Sonographie) beurteilt, ob genügend Blut in den von dem Verschluss abhängigen Hirngefäßen fließt. Dieser muss ausreichend sein, um einen Schlaganfall, der durch Minderversorgung entstehen kann, zu vermeiden. Dazu wird der Patient fortwährend neurologisch untersucht. 
Der temporäre Okklusionstest ist dann erforderlich, wenn man operativ oder endovaskulär ein Gefäß verschliessen möchte. Durch die Testung lässt sich das Risiko für die Entwicklung eines Schlaganfalls wesentlich besser vorhersagen und beeinflusst je nach Ergebnis die  Eingriffsplanung.

B. Wada-Test
Beim Wada-Test wird ein Medikament in ein Gefäß gespritzt, das das Gehirn in dem Versorgungsgebiet des Gefäßes für wenige Minuten zum „Schlafen“ bringt. In aller Regel wird dieses Medikament über einen ganz normalen Katheter in der inneren Halsschlagader verabreicht. Selten und nur bei ganz bestimmten Fragestellungen wird über einen Mikrokatheter das Medikament superselektiv in ein Hirngefäß eingebracht. Diese Untersuchung wird in örtlicher Betäubung durchgeführt, da man den Effekt der Medikamentengabe auf die Hirnfunktionen überprüfen möchte. Diese Untersuchungen werden vor allem im Rahmen der Epilepsieabklärung vor geplanter Operation durchgeführt. 
In den letzten Jahren sind diese Untersuchungen kontinuierlich seltener geworden, da die funktionelle Kernspintomographie (fMRI) zusammen mit neuropsychologischen Testungen diese invasive Untersuchung weitgehend ersetzt hat und nur noch in speziellen Fällen rechtfertigt.

C. Venöse Blutentnahmen im Sinus cavernosus 
Durch die moderne Bildgebung mit Dünnschicht- und dynamischen MR-Untersuchungen der Hypophyse (Hirnanhangdrüse) lassen sich die meisten Hypophysentumore auch bei kleinstem Durchmesser (Mikroadenome) detektieren. Trotzdem kann in seltenen Fällen kein sicherer Tumornachweis durch die Bildgebung erbracht werden, obwohl z.B. die Hormonkonstellation für einen Tumor spricht. Um zu klären, ob dieser hormonaktive Tumor in der Hypophyse lokalisiert ist, kann ein Mikrokatheter in einen venösen Leiter unmittelbar neben die Hypophyse (Sinus cavernosus) positioniert werden. Über diesen erfolgen dann Blutentnahmen vor und nach medikamentöser Stimulation der Hypohyse, die Gewissheit über das Vorhandensein eines Tumors verschaffen. 

Myelographie
Die Myelographie dient der Untersuchung des Wirbelkanals, indem röntgendichtes Kontrastmittel in das dort zirkulierende Nervenwasser (Liquor) injiziert wird und somit den "Liquorraum" sichtbar macht. Dies geschieht durch eine Punktion im Bereich der unteren Wirbelsäule, wie sie vom Neurologen auch zur Untersuchung des Nervenwassers durchgeführt wird. Für die Punktion kann vorher eine örtliche Betäubung erfolgen. In der Regel wird die Kontrastdarstellung mit einer Computertomographie-Untersuchung nach Verteilung des Röntgenmittels kombiniert, da beide Methoden zusammen die besten diagnostischen Ergebnisse liefern. Um alle Abschnitte der Wirbelsäule untersuchen zu können, wird das Kontrastmittel durch Lageveränderung auf einem Kipptisch in die Region befördert, die speziell untersucht werden soll.
Meist ist die Wirbelsäulendiagnostik mit der Kernspintomographie und Computertomographie z.B. bei Tumoren oder Bandscheibenvorfällen ausreichend, so daß heute auf viele Myelographien verzichtet werden kann. Wird sie durchgeführt, dient sie meist der Operationsvorbereitung. Ihr großer Vorteil liegt darin, daß auch funktionelle Untersuchungen der Wirbelsäule etwa bei Wirbelgleiten unter statischer Belastung und mit Testung der schmerzauslösenden Bewegung simuliert werden kann. Für diese Belastungsmyelographie werden zusätzlich Gewichte eingesetzt, die der Patient am ausgestreckten Arm hält. So können auch solche Erkrankungen untersucht werden, die durch eine fehlende Stabilität der Wirbelsäule bedingt sind.
Nebenwirkungen der Untersuchung können Kopfschmerzen sein, die sich jedoch in der Regel nach kurzer Zeit zurückbilden. Komplikationen wie Infektionen oder Verletzungen von Nervenstrukturen sind sehr selten. 

Therapie
Die Therapie mit neuroradiologischen Methoden hat in den letzten beiden Jahrzehnten erheblich an Bedeutung gewonnen. So sind Behandlungsverfahren heute Standard geworden, die noch vor 15 Jahren kaum entwickelt waren, wie die Behandlung von Aneurysmen über Katheter. Alle Verfahren bedienen sich eines nicht operativen Zugangs über in Arterien oder Venen eingeführte Katheter oder durch Punktion von pathologischen Prozessen durch die Haut. Diese neuroradiologische interventionelle Therapie wird wegen ihres wenig eingreifenden und daher den Patienten geringer belastenden Charakters auch als minimal invasive Therapie bezeichnet. Ihre verschiedenen Möglichkeiten werden im folgenden beschrieben.

ENDOVASKULÄRE GEFÄSSINTERVENTIONEN
MINIMAL INVASIVE THERAPIE

Das Gebiet der interventionellen Neuroradiologie hat sich in den vergangenen 30 Jahren rasant entwickelt und ist mittlerweile eine etablierte Behandlungsform. Unter Verzicht offener operativer Zugangswege werden vorhandene Zugangswege wie Schlagadern (Arterien) und Venen (endovaskulär = durch das Gefäßsystem) genutzt. Der Zugang erfolgt meistens durch eine Punktion des Gefäßes in der Leiste. Unter Durchleuchtungskontrolle kann der Katheter (2 mm Durchmesser) bis in die Halsgefäße vorgeführt werden. Über diesen Katheter wird ein zweiter dünner Mikrokatheter bis zum Ort der Behandlung vorgeführt. Diese minimal-invasiven Methoden können zur Behandlung von Gefäßen der Gehirn- und Kopf-Halsregion und des Rückenmarks eingesetzt werden. Die Eingriffe erfolgen je nach Behandlungsort und Alter des Patienten in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose. 

Prinzipiell unterscheiden wir:
1. Gefäßverschließende Therapien: Verschluss (Embolisation) von Gefäßaussackungen (Aneurysmen), von Gefäßmissbildungen (arterio-venösen oder venöse Gefäßmissbildungen) und krankhaften Gefäßen bei Tumorerkrankungen.

2. Gefäßeröffnende Therapien: Rekanalisation (Wiedereröffnung) von akut verschlossenen Gefäßen im Rahmen eines Schlaganfalls oder Wiedereröffnung von eingeengten Gefäßen als Prophylaxe von Schlaganfällen mit Metallprothesen (Stent)

3. Diagnostische Eingriffe vor operativer oder endovaskulärer Behandlung: Vorübergehender Verschluss einer hirnversorgenden Arterie für 20 Minuten (temporärer Okklusionstest), Verabreichung von Medikamenten (Barbiturate) zur Beurteilung der Hirnfunktionen vor epilepsiechirurgischen Eingriffen (WADA-Test) oder venöse Blutentnahmen aus venösen Hirnleitern bei Hypophysentumoren.

1. Gefäßverschließende Therapien
A. Embolisation von Aneurysmen
Gefäßaussackungen (Aneurysmen) werden häufig durch Subarachnoidalblutungen (SAB) symptomatisch und müssen wegen ihrer damit verbundenen hohen Morbidität und Mortalität und der Gefahr der Nachblutung behandelt werden. Als „Inzidentelle Aneurysmen“ bezeichnet man zufällig entdeckte Aneurysmen, die nicht geblutet haben. 
Eine Behandlungsindikation besteht bei diesen Aneurysmen, wenn sie eine bestimmte Größe überschritten haben oder wenn sie klinische Beschwerden wie z.B. Hirnnervenlähmungen hervorrufen.
Seit 1991 hat sich die Aneurysma-Therapie mit Platincoils als  Alternative zur operativen Therapie (Clipping) etabliert. Dabei wird der Aneurysmasack mit Platinspiralen (Coils) ausgefüllt und somit verschlossen. Die Technik wird ständig durch Neuentwicklungen verbessert. Hierzu gehören unterschiedliche Materialstärken und Materialweichheitsgrade, beschichtete Platinspiralen aber auch gefäßrestaurierende Methoden wie die als „Remodeling“ bezeichnete Technik mit Ballon-assistierter Aneurysmafüllung oder Einbringung von Stents. 
Die Ergebnisse zahlreicher Fallserien und einer großen randomisierten Multizenterstudie, (International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT) belegen die Wirksamkeit und Sicherheit der endovaskulären Behandlung von Aneurysmen. Die absolute Risikoreduktion liegt bei 8.7%, die relative Risikoreduktion bei 26.8% zugunsten der endovaskulär behandelten Patienten. Infolge dieser Studienergebnisse nimmt die Anzahl der endovaskulär behandelten Aneurysmen deutlich zu und übertrifft in den meisten Zentren, die sowohl die operative als auch endovaskuläre Behandlung anbieten, die Zahl der operativ behandelten Aneurysmen. Trotzdem muß die Behandlung eines Aneurysmas individuell durch endovaskulär oder operativ erfahrene Neuroradiologen bzw. Neurochirurgen erfolgen, die die Vor- und Nachteile beider Methoden abgewägen. Eine optimale Behandlung ist somit nur gewährleistet, wenn beide Disziplinen am Ort vorhanden sind.


Tab.1: Verteilung der Aneurysmabehandlung 2003 in Freiburg (H&H = Hunt&Hess-Einteilung bezogen auf den Schweregrad der Blutung)

 Ausgangsbefund--Nach Behandlung--6Monatskontrolle
Bitte hier weiter lesen:
http://neuroradiologie.uniklinik-freiburg.de/patinfo.htm

Mit der freundlichen Genehmigung von Prof. Dr. M.Schumacher-Uni Freiburg-
(Neurozentrum)